食品流通许可申请书
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更新时间：2014.09.17
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食品流通许可申请书
名 称：
申请日期： 年 月 日
所需材料清单
1、《食品流通许可申请书》
2、《名称预先核准通知书》复印件或营业执照复印件（分支机构申请许可的，还需提交其隶属企业营业执照复印件）
3、与食品经营相适应的经营场所的使用证明
4、负责人及食品安全管理人员的身份证明
5、与食品经营相适应的经营设备、工具清单
6、与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件
7、食品安全管理制度文本
8、食品类别申报表
9、省、自治区、直辖市工商行政管理局规定的其他材料
10、登记机关认为不需进行现场核查，申请人应提供能反映经营现场状况的照片（含门号招牌、内部环境、设备工具等）；需要进行现场核查的，申请人应先配合开展。
食品流通许可申请表
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名 称 |
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经营场所 |
广州市番禺区 | ||||
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负责人 |
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联系电话 |
固定电话 |
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移动电话 |
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主体类型 |
⑴内资企业：有限责任公司□，个人独资企业□，合伙企业□，国有企业□，集体企业□，股份合作企业□，联营企业□，股份有限公司□，其他企业□； ⑵外商投资企业：中外合资经营企业□，中外合作经营企业□，外资企业□，外商投资股份有限公司□； ⑶个体工商户□； ⑷农民专业合作社□。 （仅单选） | ||||
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许可范围 |
经营方式：批发□、 零售□、 批发兼零售□ （仅单选） 经营项目：预包装食品□、 散装食品□、 （可多选） 乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□、 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□ （乳制品两项最多选一项） | ||||
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经营期限 |
□3年（含）以上； □3年以内：经营至 年 月 日止 | ||||
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房屋使用方式 |
自有□、租赁□、无偿使用□ |
产权人 |
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E-mail |
（若无请填“无”） |
邮政编码 |
５１１４００ | ||
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本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||
负责人、食品安全管理人员、专业技术人员
情 况 登 记 表
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姓 名 |
性别 |
民族 |
详细现住址 |
身份证件名称 及号码 |
职务 |
联系电话 | ||||||||
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负责人 | ||||||||||||||
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证件名称 |
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食品安全管理人员 | ||||||||||||||
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证件名称 |
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证件名称 |
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专业技术人员 | ||||||||||||||
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证件名称 |
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证件名称 |
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食品经营单位负责人、食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人、食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（单位盖公章）确认。 负责人、食品安全管理人员签字（单位盖公章）： 年 月 日 | ||||||||||||||
指 定（委 托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意 □不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意 □不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
代理人签字：
代理人联系方式：固定电话 移动电话
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（指定代表或委托代理人身份证明复印件正反面粘贴处） |
申请人签字或加盖公章：
年 月 日
注：1．申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字。
2．委托事项及权限，由申请人选择“同意”或“不同意，并在□中打√；第5项按委托内容自行填写。
食品流通许可申请审核意见表
（本页由登记机关填写，申请人无需填写）
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名 称 |
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负 责 人 |
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经营场所 |
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许可范围 |
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经营期限 |
至 年 月 日止 | ||
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审 查 意 见 |
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 建议准予许可。 受理审查人员签字： 年 月 日 | ||
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核 准 意 见 |
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》以及《食品流通许可证管理办法》的要求。 同意准予许可。 审核人员签字： 年 月 日 | ||
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备 注 |
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核发《食品流通许可证》情况登记表
（本页领证时填写）
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发证人员签字 |
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发证日期 |
年 月 日 |
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领取许可证 情况 |
本人领取了许可证正本1份□，副本1份□。 许可证编号： 正本号： 副本号： 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | ||
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备 注 |
发证人员缴回原许可证正本1 份□、副本1 份□。 正本号： 副本号： | ||
注：领取人只能是负责人及指定代表或委托代理人。
填报说明：
1．申请人指：①新设食品经营企业申请食品流通许可，该企业的全体投资人为许可申请人；②已经领取营业执照的企业申请食品流通许可，该企业为许可申请人；③企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人；④个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。
2．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
3．负责人指：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4．主体类型选填其中一项。
5．经营期限：新增食品流通许可项目的营业执照期限低于3年或申请人申报的经营期限低于3年的，按照营业执照期限或申请人申报的经营期限核定。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。
6．申请人根据实际经营情况选择经营方式的其中一项，经营项目可多选，并在□中打√。
7．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；食品安全专业技术人员是指：从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定。个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
8．外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
9．经营场所的使用证明根据实际情况提供以下一种：①在已取得《市场登记证》的市场内经营的，提交与开办单位签订的《租赁合同》、《市场登记证》和开办方主体资格证明的复印件; ②在“临时肉菜摆卖点”内经营的，参照有证农贸市场的做法；③提交已办理备案手续《租赁合同》的；④提交《临时经营场所使用证明》的；⑤农村个人宅基地房屋用作经营场所（住所）的，由村委会出具场地证明，提交合同及《住所（经营场所）登记表》；⑥农村集体用地作为经营场所（住所）的，由镇政府、街道办事处或其建设部门出具场地证明；⑦在区级以上政府批准设立的工业园、科技园内经营的，提交园区管委会出具场地证明；⑧经营场所已具有《房地产权证》、《房屋所有权证》或《土地使用证》的，可凭产权证明原件及复印件办理，但经营范围须与住所用途相适应。
10．乳制品指以生鲜牛（羊）乳及其制品为主要原料，经加工制成的产品，包括：液体乳类（杀菌乳、灭菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉类（全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉和调味乳粉、婴幼儿配方乳粉、其他配方乳粉）；炼乳类（全脂淡炼乳、全脂加糖炼乳、调味/调制炼乳、配方炼乳）；乳脂肪类（稀奶油、奶油、无水奶油）；干酪类（原干酪、再制干酪）；其他乳制品类（干酪素、乳糖、乳清粉等）。
